N° licence :

Catégorie :

Cotisation totale :

Pass’Sport 76 (60€) :              oui           non

Date :

Moyen de Paiement :

 

FICHE DE RENSEIGNEMENTS SAISON 2007 / 2008

 

 

NOM du Patineur : .................................................. Prénom : .....................................  Sexe :  (F)   (M)

 

Né(e) le : ....../........./........ à .............................. Département : ...............................Nationalité : ………………

 

Adresse : ....................................................................................................Ville : .............................CP………...

 

TAILLE : ……… en cm          TOUR de TAILLE :…….…… en cm             POINTURE : ……..….…….                                      

 

Nom et Prénom du Père : ............................................................... Profession : .................................................

 

Tel Domicile : ....................................... Tel Travail : ......................................N° port......................................

 

Nom et Prénom de la Mère : ........................................................... Profession : ................................................

 

Tel Domicile : .......................................  Tel Travail : .......................................N° port....................................

 

Tel de quelqu'un de votre entourage que l’on peut joindre en cas d’absence …………………………………

 

Email : ...................................……………………….. N° port du patineur ........................…………………...

 

           

INDIQUEZ VOTRE CHOIX                                                                       TARIFS, licence incluse

 

Mardi            de  17 H 45 à 18 H 45                                                                1 Séquence : 185 €

                                                                                                                      2 Séquences : 275 €

Mercredi       de    9 H 00 à 10 H 00         et de  12 H 00 à 12 H 45                  3 Séquences : 345 €                                                                                     

                                                                                                                     

Jeudi             de  17 H 30 à 18 H 30                                                                 Séquence supplémentaire : 85 €

 

 


 

Mercredi JARDIN  DE LA GLACE de 9 H 00 à 12 H 45       Soit 4 séquences pour  310€

 

Je soussigné(e) ........................................................................

représentant légal de M (elle)..................................................

Déclare :

£     Avoir pris connaissance des coûts et horaires du club de Patinage du R.O.C. que je m'engage à  régler pour la saison 2007/2008 dès l'inscription.                                                                                                            

£     Avoir reçu une demande d’adhésion au contrat d’assurance N° 5164474G de la FFSG à réception du dossier.

£     Autoriser les responsables ou les membres de l'encadrement du R.O.C. à faire pratiquer sur la personne de mon enfant toute intervention ou soins médicaux, ainsi qu'anesthésie, qui en cas d'urgence apparaîtraient nécessaires.

£     Autoriser mon enfant à apparaître sur les reportages et images réalisés par le R.O.C.

 

A Rouen, le ........................................ Signature  précédée de la mention "Lu et approuvé" :